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洋政辦發〔2019〕95號轉發漢中市人民政府辦公室關于印發漢中市城鄉居民大病保險保障制度的通知的通知

來源:政府辦 發布時間:2019-12-02 09:26
索 引 號 01603922-2019-000849 文  號 洋政辦發〔2019〕95號
發布機構 洋縣人民政府 發文日期 2019-12-02
名  稱 洋政辦發〔2019〕95號轉發漢中市人民政府辦公室關于印發漢中市城鄉居民大病保險保障制度的通知的通知

洋政辦發〔201995

  

洋縣人民政府辦公室

轉發漢中人民政府辦公室關于印發漢中市

城鄉居民大病保險保障制度的通知的通知


各鎮人民政府、街道辦事處,縣政府各工作部門、直屬機構,市管單位:

現將《漢中市人民政府辦公室關于印發漢中市城鄉居民大病保險保障制度的通知》(漢政辦201923號)轉發你們,請遵照執行。

 

洋縣人民政府辦公室

20191126



漢中市人民政府辦公室關于印發漢中市城鄉居民大病保險保障制度的通知


各縣區人民政府,漢中經濟技術開發區管委會,市政府各工作部門、直屬事業單位:

《漢中市城鄉居民大病保險保障制度》已經市政府常務會議審議通過,現印發給你們,請認真遵照執行。

漢中市人民政府辦公室

2019年11月14日 

漢中市城鄉居民大病保險保障制度

第一章 總則

第一條 為貫徹黨的十九大關于“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”決策部署,緩解群眾大額醫療費用負擔,防止因病致貧返貧,根據《國家醫療保障局、財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)、《中國保監會關于印發<保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法>的通知》(保監發〔2013〕19號)、《陜西省人民政府辦公廳關于印發<建立分級診療制度指導意見>的通知》(陜政辦發〔2015〕49號)、《陜西省醫療保障局、財政廳、中國銀行保險監督管理委員會陜西監管局關于進一步完善城鄉居民大病保險制度建設的通知》(陜醫保發〔2019〕14號)精神,結合我市實際,制定本制度。

第二條 城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的補充和延伸,是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。大病保險覆蓋全體城鄉參保居民,與基本醫療保險制度相銜接,著力解決城鄉居民看大病難和因病致貧問題。

第三條 大病保險實行市級統籌,統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一承辦機構、統一資金管理、統一基金核算,城鄉一體化實施。堅持政府主導、專業承辦、持續實施、規范操作、便民高效的基本原則。大病保險基金實行分縣區核算,當年大病保險基金有結余的,留存當地管理;大病保險基金出現收不抵支時,按照年度實施方案分擔。

第二章 保障對象和范圍

第四條 凡參加市轄區城鎮居民醫?;蛐罗r合(以下統稱“城鄉居民基本醫?!保┑木用?,因病住院或認定為門診慢性病、特殊慢性?。ò◥盒阅[瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病、嚴重血液疾病等,以下類同)門診就診所產生的醫療費用,按照基本醫療保險政策報銷后,一個自然年度內累計個人剩余負擔的合規醫療費用(不含基本醫療保險起付線)超過大病報銷起付線標準的,大病保險給予報銷。

第五條 大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保制度相銜接。大病保險不予支付項目參照城鄉居民基本醫保規定執行。

第六條 大病保險保障期為當年1月1日至當年12月31日。

第三章 保障內容

第七條 全市參加城鄉居民基本醫療保險的居民因病住院或門診慢性病、特殊慢性病門診治療所產生的醫療費用,按照基本醫療保險政策報銷后,一個自然年度內累計個人剩余負擔的合規醫療費用超過10000元,對10000元以上部分,按以下比例分段報銷:

(一)自付合規費用10000元以上至30000元以下按60%比例予以報銷。

(二)自付合規費用30000元(含)以上至80000元以下按70%比例予以報銷。

(三)自付合規費用80000元(含)以上按80%比例予以報銷。

第八條 大病保險年度個人累計報銷封頂線為30萬元。

第九條 參保人員在一個保險年度內住院(含多次住院和門診慢性病、特殊慢性病門診費用),只負擔一次大病保險起付線,年度內多次報銷的,起付線以上合規費用經大病保險報銷后剩余額不重復參與累計計算。

第十條 對市、縣扶貧部門認定的農村建檔立卡的貧困人員實行傾斜政策,促進脫貧攻堅目標實現。具體為:大病保險起付線按當年標準降低50%執行(結合本辦法第七條規定,即起付線按5000元執行),不設報銷封頂線;大病保險報銷比例統一提高5個百分點;對患有兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內障、塵肺、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機會感染等29種疾病病種的農村建檔立卡貧困人員的大病保險報銷比例再提高5個百分點。

對民政部門認定的城鄉特困人員供養對象、低保對象,大病保險起付線降低50%(結合本制度第七條規定,即起付線按5000元執行),報銷比例統一提高5個百分點。

第十一條 對未執行分級診療相關規定的參保人員,在規定報銷標準基礎上降低10個百分點。

第四章 報銷程序

第十二條 參?;颊咴谑杏騼柔t療機構因病首次住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的,可享受大病保險“直通車”報銷,即:患者出院時,經辦機構先按照基本醫療保險政策給予報銷,剩余符合大病保險報銷范圍的費用,現場給予核算兌付,患者出院時只需繳納個人自付部分。

第十三條 參?;颊咴谑杏騼柔t療機構因病兩次或多次住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的,參?;颊咴谑杏蛞酝忉t療機構因病住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的,先按照有關政策由城鄉居民基本醫療保險給予報銷,剩余符合大病保險報銷規定的費用,由參?;颊咛峁┯嘘P資料,回參保所在縣區的大病保險承辦機構審核報銷。

第十四條 認定為門診慢性病、特殊慢性病的門診醫藥費用可與同年度因病住院費用合并計算,年度內累計個人剩余負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線標準的,由參?;颊咛峁┯嘘P資料,回參保所在縣區的大病保險承辦機構審核報銷。

第十五條 城鄉居民中符合醫療救助的對象在享受基本醫療保險報銷、大病保險報銷之后,醫療救助等惠民政策應在患者出院結算時提供“一站式”服務。

第五章 資金管理

第十六條 大病保險實行統一的籌資標準?;I資標準經科學測算后,參照中省提出的標準或者通過招投標的方式確定,從城鄉居民基本醫療保險基金中提取。

第十七條 大病保險基金在城鄉居民基本醫療保險基金中集中管理?;鹬Ц队纱蟛”kU承辦機構向同級醫療保險管理部門申報,經審核后向財政部門申請撥付。資金實行預算撥付制,以扣除5%風險基金后的余額為基數,年初預撥25%,年內按進度再撥付40%,其余35%年度決算后撥付。大病保險承辦機構每月10日前,將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。

第十八條 建立大病保險基金抗風險機制。各縣區從當年大病保險籌集基金中預留5%作為市級統籌風險調節基金,上劃市財政局指定賬戶,按規定管理使用。

第十九條 大病保險承辦機構要規范資金管理,對承辦大病保險的資金實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力,接受財政、審計、監察部門和醫療保險管理部門的監督檢查。

第二十條 根據經濟社會發展、城鄉居民年度純收入變化及大病保險實際運行情況,經市政府研究,可適當調整大病保險范圍和標準。

第六章 承辦方式

第二十一條 城鄉居民大病保險實行政府管理,商業經辦的模式。實行全市統一的招投標機制,擇優選擇商業保險公司統一承辦全市大病保險業務。若出現招投標流標、廢標或商業保險公司不履行合同義務的情形,由城鄉居民基本醫保經辦機構承擔業務經辦。

第二十二條 承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在陜西境內經營健康保險專項業務5年以上,連續三年每年營業收入超過1億元人民幣,具有良好市場信譽和健全的財務會計制度;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備具有審查審核醫療服務過程能力的臨床醫學專業專職服務隊伍,能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務,承諾對大病保險超支風險提供連帶賠償責任擔保,并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算;近三年的經營活動沒有重大違法記錄。

第二十三條 堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則進行招標。完善招投標機制,遏制低于成本的惡性競爭。參加投標的商業保險機構必須符合銀行保險監管部門規定的基本準入條件,自愿參加投標。由市醫保局代表市政府與中標的商業保險經辦機構簽署保險代辦合同,明確雙方責任、權利和義務,合同期限3年,按照合同的約定每年簽署大病保險工作協議。

第二十四條 承辦大病保險業務的商業保險公司,不得與其他商業保險公司實行共?;蜣D包,不得委托其他保險公司經營承辦,對大病保險基金要嚴格按照要求實行單獨列支、獨立核算。因商業保險公司違反合同約定,嚴重損害參保人權益的,可以解除合同,并依法追究責任。

第二十五條 大病保險結余扣除合同約定的商業保險機構經辦服務費的余額,需全額劃入城鄉居民基本醫療保險基金。因城鄉居民基本醫保待遇政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時,由城鄉居民基本醫?;鸷蜕虡I保險機構合理分擔。凡因商業保險機構監管不力、審核不嚴等非政策性因素造成大病保險基金超支的,其虧損部分由商業保險機構承擔。申請承辦大病保險業務的商業保險機構在投標時需提供上一級商業保險機構出具的虧損兜底保證書。政策性虧損的適用情形和具體分擔比例在保險合同中載明。

第七章 監督管理

第二十六條 大病保險工作的監督管理,由市政府相關部門按職責分工負責。醫保部門統籌規劃全市城鄉居民大病保險工作,要切實履行牽頭部門職責,會同有關部門抓好政策落地、組織協調、指導監督和考核等工作,督促保險公司提高服務質量和水平。財政部門負責將大病保險資金收入納入基金預算和決算管理,規范大病保險撥付流程,確保資金安全。審計部門負責對保險資金管理及相關政策的執行進行審計監督,確保資金規范使用,政策執行到位。

第二十七條 衛健部門負責加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。民政、人社、扶貧、稅務等部門按職責抓好配合協作。保險監管部門負責加強對商業保險公司投標、承保理賠等市場行為監管,引導商業保險公司提高承辦服務水平。商業保險機構充分發揮醫療保險機制的作用,與醫保等部門密切配合,加強對相關醫療服務和醫療費用的控制,保障醫療服務質量,防控不合理醫療行為和費用的發生。

第二十八條 市縣區醫保經辦機構要做好與中標商業保險公司的工作和新舊大病保險政策的銜接和過渡,加強對醫療費用的稽核,嚴格基本醫療保險報銷審核,把好前置關口。及時將違法違約行為移交醫保行政管理部門處理?!?/p>

第二十九條 建立社會多方參與的信息公開、投訴受理等監管制度,發揮媒體、公眾等的監督作用。建立公示制度,將商業保險機構簽訂合同的情況、籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。

第八章 責任與處罰

第三十條 商業保險公司承辦大病保險業務存在以下行為的,保險監管機構依據《保險法》及保監會有關規定給予行政處罰:

(一)拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務的;

(二)違反規定泄露被保險人信息的;

(三)在投標或承辦大病保險業務過程中存在商業賄賂、不正當競爭行為的;

(四)未按照規定報送或者保管報告、報表、文件、資料的,或者未按照規定提供有關信息、資料的;

(五)編制或者提供虛假的業務數據和財務報表的;

(六)法律法規禁止的其他行為。

第三十一條 大病保險經辦人員有下列行為之一的,由保險監督管理機構責令改正,情節嚴重構成犯罪的,移交司法機關依法追究責任。

(一)對不符合大病保險的人員發放報銷資金的;

(二)虛報、克扣、貪污、挪用大病保險資金的;

(三)濫用職權、玩忽職守造成嚴重后果的;

(四)對符合大病保險政策的參保人員故意推諉,私設障礙,使參保群眾利益受到損害,造成不良后果的。

第九章 附則

第三十二條 大病保險業務商業保險公司承辦的合同及其工作協議,適用合同法。

第三十三條 本制度自2020年元月1日起施行,有效期三年。之前出臺的大病保險有關政策與本制度不符的,以本制度為準。


老赵 努力赚钱养我 翻译成英文